В начале 30-х годов прошлого столетия впервые появился термин «пограничный пациент» .
Этот термин применялся к пациентам, которые находились на грани между неврозом и психозом.
Термины невроз и психоз относятся к психоаналитической концепции.
С точки зрения З. Фрейда невроз - это расстройство, которое вызывается сильными переживаниями в раннем детском возрасте. Невроз включал в себя достаточно широкий спектр расстройств, например, фобии, навязчивые идеи, завышенную самооценку и пр.
К психозам З. Фрейд относил галлюцинации, шизофрению, паранойю и пр.
Сам З. Фрейд писал: «невроз является конфликтом между «Я» и «Оно», психоз же является аналогичным исходом такого нарушения во взаимоотношениях между «Я» и внешним миром».
Появление термина «пограничный» приписывают американскому психиатру и психоаналитику Адольфу Штерну. Он работал с группой пациентов, которая, по его мнению, плохо реагировала на классическую психоаналитическую работу. Но, в отличии от психотиков, не демонстрировали постоянной склонности неправильно интерпретировать реальность. Также А. Штерн считал, что невротики обладали более крепкой, последовательной идентичностью и прибегали к более зрелым механизмам защиты. Он считал, что травматический опыт был очень распространен среди «пограничных» клиентов и что для его работы требовались более активные и поддерживающие методы.
А. Штерн писал: «Клинические симптомы, которые я перечисляю и описываю ниже, относятся к категории реакционных образований или черт характера. Хотя все они не свойственны пограничной группе, некоторые из них присущи, а другие более выражены, постоянны и на них труднее воздействовать психоаналитической терапией, чем в случае психоневрозов.
Они следующие:
- Нарциссизм.
- Психическое кровотечение.
- Чрезмерная гиперчувствительность.
- Психическая и телесная ригидность – «Ригидная личность».
- Негативные терапевтические реакции.
- То, что выглядит как конституционально укоренившееся чувство неполноценности, глубоко укоренившееся в личности пациента.
- Мазохизм.
- То, что можно описать как состояние глубокой органической незащищенности или тревоги.
- Использование защитных механизмов.
- Трудностей при тестировании на реальность, особенно в личных отношениях».
Некоторые из этих черт актуальны и сегодня для описания содержания ПРЛ. Например, чрезмерная гиперчувствительность, ощущение неполноценности, неуверенность в себе, нарушенная проверка на реальность и т.д..
1953 год. Роберт П. Найт сформулировал концепцию ПРЛ в статье «Пограничные состояния».
1967 год. Отто Кернберг начинает развивать концепцию пограничной организации личности. Он говорит о преобладании устойчивых паттернов, проявляющихся в нестабильных чувствах, мышлении, поведении, нарушенном восприятии себя и других, слабом формировании идентичности, использовании расщепления (примитивного защитного механизма), нарушении восприятия реальности при проявлении стресса. О. Кернберг на протяжении всей жизни интересуется пограничной организацией личности. В 1967 г. он пишет статью «Пограничная организация личности». В своей работе «Тяжелые личностные расстройства.
Стратегии психотерапии» он дает следующие критерии пограничной организации личности:
- Тревога. Пограничным пациентам свойственна хроническая, все пропитывающая, «свободно плавающая» тревога;
- Полисимптоматический невроз. У многих пациентов встречается тот или иной набор невротических симптомов (фобии, навязчивости, конверсионные симптомы, диссоциации, ипохондрии и пр.);
- Полиморфные перверсные сексуальные тенденции (выраженные сексуальные отклонения);
- «Классическая» препсихотическая структура личности, включающая в себя такие черты, как параноидная личность, шизоидная личность, гипоманиакальная личность;
- Импульсивный невроз и зависимости, проявляющиеся «прорывом импульса», направленного на удовлетворение инстинктивных нужд. Например, алкоголизм и наркомания, некоторые формы психогенного ожирения или клептомания.
- Нарушения характера «низшего уровня», такие как хаотичный и импульсивный характеры
1968 год. Рой Гринкер, Беатрис Вербл и Роберт Драй сформировали набор критериев пограничного расстройства к которым отнесли: нарушение самоидентичности, тенденция к эмоционально-зависимым отношениям, депрессия, одиночество, склонность к выражению гнева.
1975 год. Происходит отделение пограничного синдрома от психоза, т.к. все больше очерчивало спектр ПРЛ. В качестве отличительных черт проявилось то, что для ПРЛ характерны короткие психотические эпизоды, более выраженные диссоциативные эпизоды, интенсивный гнев и меньшая тревожность. Джон Гундерсон, которого Д. Дж. Фокс называет “отцом пограничного расстройства личности” и Маргарет Мингер опубликовали описательный обзор клиентов с ПРЛ и отметили, что описание варьировалось в зависимости от того, кто и в каком контексте их описывал, а так же от того, как были собраны результаты и данные. Чтобы снизить существовавшую в то время путаницу они выделили шесть критериев, связанных с диагнозом ПРЛ: интенсивная эмоциональная реакция, часто подавленная или враждебная, история импульсивного поведения, степень социальной адаптивности; кратковременные психотические переживания, слабое мышление в неструктурированных ситуациях, колебания в отношениях между преходящей поверхностью и сильной зависимостью.
1978 год. Выявляются семь критериев ПРЛ, что помогает провести еще большее различие между ПРЛ и другими расстройствами. Этими критериями становятся: низкая успеваемость, импульсивность, манипулятивная суицидальность, повышенная аффективность, легкие психотические переживания, высокий уровень социализации и нарушение близких отношений. На основе этих критериев был создан Диагностический опросник для клиентов с пограничным расстройством (Diagnostic Interview for Borderline Patients, DIB). Этот опросник был призван помочь в диагностике пограничного расстройства путем оценки пяти связанных областей: социальная адаптация, импульсивность/шаблонность действий, эмоциональные реакции, психоз и межличностные отношения.
1980 год. Выпускается DSM-III. Предыдущие разработки легли в основу описания пограничного расстройства личности этого статистического руководства и включает пограничное расстройство личности в разделе расстройств личности. Он характеризуется следующими критериями из которых для постановки диагноза требуется наличие минимум 5 в поведении клиента:
- импульсивность или непредсказуемость, по крайней мере, в двух областях, которые потенциально могут нанести вред самому себе, например, траты, секс, азартные игры, употребление психоактивных веществ, магазинные кражи, переедание, действия, наносящие физический вред самому себе»;
- модель нестабильных и напряженных межличностных отношений, например, заметные изменения в отношениях, проявляющиеся в идеализации, обесценивании, манипулировании (последовательном использовании других в своих целях);
- неуместный, сильный гнев или отсутствие контроля над гневом, например, частые проявления вспыльчивости, постоянный гнев
- нарушение идентичности, проявляющееся неопределенностью в отношении нескольких вопросов, связанных с идентичностью, таких как представление о себе, гендерная идентичность, долгосрочные цели или выбор карьеры, модели дружбы, ценности и привязанности;
- аффективная нестабильность: выраженные сдвиги от нормального настроения к депрессии, раздражительности или тревоге, обычно длящиеся несколько часов и лишь в редких случаях более нескольких дней, с возвращением к нормальному настроению;
- нетерпимость к одиночеству, например, отчаянные попытки избежать одиночества, депрессия в одиночестве;
- действия, наносящие физический вред самому себе, например, суицидальные жесты, членовредительство, повторяющиеся несчастные случаи или драки;
- хроническое чувство пустоты или скуки.
1990 год. Выпускается МКБ-10. Пограничное расстройство личности может включается в категорию /F60.3/
Эмоционально неустойчивое расстройство личности. Критерии:
•Расстройство личности, при котором имеется ярко выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения.
•Способность планирования минимальна; вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводят к насилию, либо "поведенческим взрывам", они легко провоцируются, когда импульсивные акты осуждаются окружающими, либо им препятствуют.
Выделяются две разновидности этого личностного расстройства, и при обеих присутствует общая основа импульсивности и отсутствия самоконтроля.
Сам диагноз, согласно МКБ-10 звучит, как F60.31х Эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип.
Критерии:
-Имеются некоторые характеристики эмоциональной неустойчивости, а кроме того, образ Я, намерения и внутренние предпочтения (включая сексуальные) (характерно хроническое чувство опустошенности) часто непонятны или нарушены.
-Склонность быть включенным в напряженные (неустойчивые) отношения может привести к возобновляющимся эмоциональным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения (хотя все это может также иметь место без явных провоцирующих факторов).
2000 год - Выпускается DSM-IV-TR. Критерии пограничного расстройства личности становятся близкими к DSM-5.
Критерии:
- непереносимость и избегание реального или мнимого одиночества. Примечание: не включать суицидальное или самоповреждающее поведение, описанное в критерии 5;
- устойчивые и интенсивные межличностные колебания, характеризующиеся чередованием крайностей между идеализацией и обесцениванием;
- нарушение идентичности: заметное и устойчивое нестабильное самоощущение и представление о себе;
- импульсивность, по крайней мере, в двух областях, которые потенциально вредны для самого себя (например, траты, секс, злоупотребление веществами, опасное вождение, переедание).
Примечание: не включать суицидальное или самоповреждающее поведение, описанные в критерии 5;
- рецидивирующее суицидальное поведение, проявляющееся в действиях или угрозах, или самоповреждающем поведении;
- аффективная неустойчивость, проявляющаяся в значительных колебаниях настроения (например, в интенсивной эпизодической дисфории, раздражительности или тревоге, продолжающейся, обычно, несколько часов и редко более нескольких дней);
- хроническое чувство пустоты;
- неуместная, интенсивный гнев или трудности в контроле за гневом (например, частые вспышки гнева, постоянное раздражение, повторяющиеся физические конфликты);
- кратковременные, связанные со стрессом параноидные идеи или тяжелые диссоциативные симптомы.
2013 год. Выпускается DSM-V. C момента выхода DSM-IV-TR критерии пограничного расстройства личности существенно не изменились.
Дальнейшее развитие диагноз ПРЛ получает в МКБ-11, но в нем происходят изменения в диагностике личностных расстройств, что становится поводом для отдельного разговора.
Фокс Д. Дж.
«Пограничное расстройство личности»Комплексная программа, позволяющая понять и контролировать свое ПРЛ